Анкета

Регистрация для участия в клиническом исследовании

1. Информация о субъекте

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

мужской

женский

Дата рождения

Область

Город

Адрес проживания

Телефон

Email

*к сожалению мы не сможем обработать анкету, зарегистрированную с использованием ящиков @tut.by подробнее тут

Курение

Алкоголь

Наркотики

Используете ли Вы гормональные контрацептивы?

Являетесь ли вы вегетарианцем?

Лекарства

Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства, включая БАДы и лекарственные средства растительного происхождения?

Участвовали ли Вы ранее в каких-либо клинических исследованиях в качестве субъекта исследования?

Месяц и год последнего участия

* Нажимая кнопку "Отправить" Вы даёте своё согласие УЗ «Национальная антидопинговая лаборатория» на обработку Ваших персональных данных.
Политика обработки персональных данных

Вы можете в любой момент отозвать предоставленные Вами данные и отказаться от участия в исследованиях биоэквивалентности лекарственных средств.

Контакты

Лабцова Юлия Николаевна

Медрегистратор отдела клинических исследований

Лабцова Юлия Николаевна

Медрегистратор отдела клинических исследований

Анкета

Регистрация для участия в клиническом исследовании

1. Информация о субъекте

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рождения

Область

Город

Адрес проживания

Телефон

Email

Курение

Алкоголь

Наркотики

Используете ли Вы гормональные контрацептивы?

Являетесь ли вы вегетарианцем?

Лекарства

Участвовали ли Вы ранее в каких-либо клинических исследованиях в качестве субъекта исследования?

Месяц и год последнего участия

Контакты

Лабцова Юлия Николаевна

+375 (17) 368-29-16

+375 (29) 329-15-25

clinic@antidoping.by

Лабцова Юлия Николаевна

+375 (17) 368-29-16

+375 (29) 329-15-25

clinic@antidoping.by