Анкета

Регистрация для участия в клиническом исследовании

1. Информация о субъекте

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

мужской

женский

Дата рождения

2. Контактные данные

Область

Город

Адрес проживания

Телефон

Email

*к сожалению мы не сможем обработать анкету, зарегистрированную с использованием ящиков @tut.by подробнее тут

3. Информация

Курение

Алкоголь

Наркотики

Используете ли Вы гормональные контрацептивы?

Являетесь ли вы вегетарианцем?

Лекарства

Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства, включая БАДы и лекарственные средства растительного происхождения?

Участвовали ли Вы ранее в каких-либо клинических исследованиях в качестве субъекта исследования?

Месяц и год последнего участия

- обязательные для заполнения поля

* Нажимая кнопку "Отправить" Вы даёте своё согласие УЗ «Национальная антидопинговая лаборатория» на обработку Ваших персональных данных.
Политика обработки персональных данных

Контакты

Лабцова Юлия Николаевна

Медрегистратор отдела клинических исследований

+375 (17) 368-29-16

+375 (29) 329-15-25

clinic@antidoping.by

Лабцова Юлия Николаевна

Медрегистратор отдела клинических исследований

+375 (17) 368-29-16

+375 (29) 329-15-25

clinic@antidoping.by